ТИМОМЕГАЛІЯ - ДІАГНОЗ чи МІФ?

Тимомегалія  або, іншими словами, збільшення розмірів вилочкової

(загруднинної) залози, що це за «хвороба»?

Ти́мус або загрудни́нна за́лоза (лат. thymus) — належить до центральних залоз імунного захисту, кровотворення, в якому відбувається диференціація Т-лімфоцитів, які проникли сюди з током крові з кісткового мозку. Тут виробляються регуляторні пептиди (тимозин, тимулін, тимопоетин), які забезпечують розмноження і дозрівання Т-лімфоцитів у центральних і периферійних органах кровотворення, а також низку біологічних активних речовин: інсуліноподібний фактор, який зменшує рівень цукру в крові, кальцитоніноподібний фактор, який знижує рівень кальцію в крові, та фактор росту, що забезпечує ріст тіла.

Розташований тимус в передній частині верхнього середостіння, позаду ручки груднини і верхньої частини її тіла.  Її утворюють дві асиметричні й дещо видовжені частки — права й ліва, які посередині зрослися між собою. Кожна з часток загруднинної залози має конусоподібну форму..

У 2015 году вийшла дуже хороша публікація в Журналі «Дитячий лікар»:

«Тимомегалія - ​​тінь минулого в клінічній практиці сьогодення?»

В останні роки в лікувально-профілактичних закладах України все частіше озвучуються рекомендації, згідно з якими перед вакцинацією дітей першого року життя необхідно проводити ультразвукове дослідження (УЗД) вилочкової залози. При цьому відсутні будь-які офіційні документи, які б вказували на  таку необхідність. Наскільки можна зрозуміти, за версією деяких педіатрів, розміри вилочкової залози, визначені за допомогою УЗД, можуть мати якусь передбачувану цінність щодо ризиків важких поствакцинальних реакцій. А саме - що збільшення розмірів тимуса, іменоване «тимомегалія», є небезпечним фоновим станом, при якому нібито зростають ризики небажаних поствакцинальних подій (іноді - аж до летального результату). Прихильники такої концепції навіть вважають, що наявність тимомегалії може пояснювати як мінімум деякі, якщо не всі випадки синдрому раптової дитячої смерті, особливо якщо трагедії передувала вакцинація дитини. Виходячи з цього, здається, виглядає цілком логічною  величезна кількість медичних відводів від вакцинації, які в нашій країні отримують немовлята з діагностованою «тимомегалією».

Разом з тим в актуальному наказі по вакцинації МОЗ України в розділі протипоказань до вакцинації немає ніяких вказівок на те, що будь-які коливання в розмірах тимуса можуть послужити приводом для заборони на проведення вакцинації. З урахуванням очевидної важливості та актуальності  теми  слід ретельно розібратися в даному питанні, звернувшись до сучасних авторитетним світовим джерел. В першу чергу виникає необхідність з'ясувати загальновизнане визначення терміна «тимомегалія», а також вивчити критерії діагностики даного стану і його клінічне значення.

База даних наукових медико-біологічних публікацій Національної медичної бібліотеки США PubMed на запит «thymus» видає 77 036 статей, що містять в тексті згадки про вилочкову залозу. Якщо ж проводити пошук за ключовим словом «thymomegaly» - всього лише 58 публікацій, в яких зустрічається дане слово. Причому 40 з них - це статті російськомовних авторів з 1972 по 2009 роки, і лише 18 - іноземні статті, більша частина яких припадає на 1960-1970 роки. Виникає резонне питання - чому світова медична література практично ігнорує таку важливу, здавалося б, проблему. Інформаційно-новинний сайт MedScape, зовсім не знайомий з цим терміном, і пошук за ключовим словом «thymomegaly» дав нульовий результат.

Всесвітньо відомий підручник з педіатрії Nelson Textbook of Pediatrics, 19-th edition: не має згадок про тимомегалію. Також немає такого діагнозу в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду; єдиний термін, що викликає віддалені асоціації з тимомегалією - це «Е32.0 - стійка гіперплазія вилочкової залози». А розміщена на MedScape інформація, присвячена гіперплазії тимуса, відноситься явно не до безсимптомного збільшення цієї залози у немовлят, а до старших дітей і дорослих з досить серйозними, але рідкісними патологічними станами, які супроводжуються збільшенням маси і розмірів вилочкової залози. З цього можемо зробити висновок, що тимомегалія як діагноз - це загадкове захворювання, невідоме західній медицині, яке, схоже, діагностується виключно на території країн пострадянського простору.

Що ж стосується впливу розмірів вилочкової залози в цілому на стан здоров'я дитини, то при аналізі сучасної наукової літератури вимальовується зовсім несподівана для вихованців вітчизняної школи педіатрії картина. Перш за все, звертає на себе увагу той факт, що, за даними світової літератури, справжня гіперплазія тимуса реєструється у дітей грудного віку екстремально рідко. Настільки рідко, що це є приводом для написання case report (статті з описом клінічного випадку) . І, до речі, лікування подібних станів, як правило, хірургічне. Це ще один аргумент на користь того, що ми спостерігаємо  - «тимомегалія» до гіперплазії тимуса (як самостійної нозологічної одиниці) відношення не має. Більш того, існує цілий ряд робіт, в яких порівняно великий тимус не тільки визнається нормальним, але і вважається важливою перевагою. Так, згідно з результатами досліджень датських вчених, більший розмір тимуса асоційований з більш низькою смертністю від інфекційних захворювань в перший рік життя , а щодо менший розмір тимуса в 6 місяців - фактор, що призводять до більш високого рівня смертності. Відзначено, що розмір тимуса залежить від статі (у хлопчиків він більше), антропометричних показників (корелює з вагою і довжиною тіла немовляти) і способом вигодовування (менше у дітей на штучному вигодовуванні і, відповідно, більше у дітей на грудному вигодовуванні). Інші роботи також підтверджують спостереження, що у дітей на грудному вигодовуванні тимус більше, ніж у штучному вигодовуванні, що, очевидно, обумовлено впливом імуномодулюючих факторів, що містяться в грудному молоці. Також цікавими є дані турецьких вчених, які виявили, що куріння матері під час вагітності призводить до суттєвого зменшення розмірів тимуса у немовляти.

Таким чином, сучасні дані світової медичної науки дозволяють зробити висновок, що відносно більший тимус є зовсім не патологією, а ознакою оптимального стану імунної системи та організму в цілому.

Диференційно-діагностичний підхід до збільшення розмірів тимуса кардинально відрізняється у дітей раннього віку та у дітей старших вікових груп і дорослих. Як правило (в 98% випадків), у дітей раннього віку великий тимус є варіантом норми і не потребує лікування. Доведено, що незалежно від ступеня гіперплазії тимусу у дітей раннього віку не спостерігається синдрому здавлення трахеї. У стресових ситуаціях, при гострих респіраторних захворюваннях, а також при терапії стероїдами розміри тимуса значно зменшуються. Після одужання або припинення стероїдної терапії розміри тимуса знову збільшуються до колишніх показників, що називають «симптомом віддачі». Навпаки, у дітей старшого віку, підлітків і дорослих фізіологічного збільшення вилочкової залози в нормі не спостерігається. Збільшення розмірів тимуса вимагає виключення таких діагнозів, як тімома, кіста тимуса, лімфома або доброякісна тератогенні пухлина. При значному об'ємному збільшенні тимусу можлива поява синдрому здавлення трахеї, що виявляється інспіраторним стридором, задишкою і кашлем, але це трапляється вкрай рідко!

Таким чином, збільшення розмірів вилочкової залози за даними рентгенографії при нормальних параметрах фізичного розвитку і відсутності симптомів внутрішньогрудного здавлення у дітей до 1 року свідчить на користь конституційної гіперплазії тимуса і не потребує лікування.

У сумнівних випадках поряд з рентгенографією органів грудної клітини проводиться ультразвукова оцінка розмірів тимуса і розрахунок відношення обсягу тимуса до маси тіла дитини. Розрахунок обсягу вилочкової залози здійснюється за формулою: V = A × B × C × 0,504, де V - показник обсягу (см3), A - довжина залози (см), B - максимальний показник ширини (см), C - максимальний показник товщини ( см).

Нормальними розмірами тимусу прийнято вважати від 1 до 2,5 см3 / кг маси тіла дитини.

У дітей раннього віку прогностично несприятливе значення має зменшення обсягу тимуса нижче норми (менше 1 см3 / кг маси), а не збільшення, як було прийнято вважати раніше. Зменшення розмірів тимуса є одним з ознак первинного імунодефіциту у дітей.

Що стосується можливого зв'язку розмірів тимуса і ризику поствакцинальних ускладнень в Centers for Disease Control and Prevention (CDC - Центри з контролю і профілактиці захворювань США) ніяких вказівок на те, що перед вакцинацією немовлятам слід проводити УЗД тимуса або що розміри цього органу будь-яким чином впливають на прийняття рішення про проведення вакцинації - це точка зору найбільших світових експертів з питань імунопрофілактики, що працюють в CDC.

Отже, підсумуємо:

1. Діагноз «тимомегалія» практично не зустрічається в сучасній світовій літературі.

2. Версія про причетність тимуса до раптової смерті немовлят була висловлена ​​ще в XVII столітті, широко обговорювалася на рубежі XIX і XX століть, але була спростована ще з 20-30-х років минулого століття і в сучасних публікаціях, присвячених проблемі СВМС, згадується лише в історичному аспекті.

3. У сучасній світовій науковій медичній літературі зазначається загальна тенденція, згідно з якою порівняно більший тимус є показником кращого здоров'я немовлят, а різні фактори, що апріорі негативно позначаються на добробуті дитини (голод, виснаження внаслідок хвороби, куріння матері) призводять до зменшення розмірів вилочкової залози .

4. Жодна організація зі світовим авторитетом, що займається питаннями імунопрофілактики, не згадує про можливий зв'язок розмірів тимуса з ризиком післявакцинальних реакцій;

5. В останніх наказах Міністерства охорони здоров'я України з вакцинації в переліку протипоказань не фігурує «тимомегалия», а також немає ні слова про необхідність рутинного проведення УЗД тимуса перед плановою вакцинацією.

Тодорова Олена Євгеніївна - лікар педіатр Кредоклінік.

Піклуємося про кожного!

Наша адреса: м. Ужгород, вул. Капушанська 6А

Запис на прийом: ☎️ 050 911 33 00

#credoclinic

#доказовамедицина

https://credoclinic.com.ua/